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(공통) 음주 시 술량이 제어가 되나요?

•  소량 마신다
•  종종 한계 넘음
•  매번 제어 안 됨

(공통) 음주가 제어 안 되는 상황이 주기적(분기/격월/매월/보름/매주/매일) 인가?

•  아니다
•  그렇다

(공통) 음주로 인해 필름이 끊기는 횟수는(10회 기준)?

•  없다
•  3회 미만
•  3회 이상

(위장중독) 식사는 잘하나요?

•  평상시 잘먹는다
•  음주시 같이 먹음
•  음주 시 안 먹는다

(위장중독) 속이 꽉 막히고 소화가 안 될 때 술 마시면 속이 편해진다.

•  아니다
•  그렇다

(공통) 잠은 잘 주무시나요?

•  잘 잔다
•  자주 깬다
•  항상 못 잔다

(공통) 꿈은 꾸나요?

•  안 꾼다
•  자주 꾼다
•  종종악몽, 잦은악몽

(간장중독) 폭언하거나 화가 나는지?

•  없다
•  종종 짜증날 때
•  항상 화가 난다

(간장중독) 주변 상황에 예민해지고 나도 모르게 짜증이 난다.

•  없다
•  그렇다

(공통) 음주 시 주변인(가족 포함)에게 전화/대화 시 의미 없는 말을 자주, 길게 하나요?

•  없다
•  종종 한다
•  음주 시 나도 모르게 자주 그런다

(공통) 음주 시 약속/직장업무/계획에 대한 영향은?

•  없다
•  종종 있다
•  자주 있다

(비장중독) 음주 시 마시고 나서도 계속 마시려 한다?

•  없다
•  종종 있다
•  끝까지 마신다

(비장중독) 과음 후에도 회사일, 자신의 일정에 차질이 없다.

•  그렇다
•  있다

(공통) 음주 시 거식증(먹고 뱉는), 폭식증(계속 먹는) 있다?

•  없다
•  종종 있다
•  자주 있다

(공통) 최근 6개월간 체중 변화가 있었다?

•  없다
•  3~5kg 이내 증감
•  5~10kg 이상 증감

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1. 얼마나 술을 자주 마시나요?

•  안마심
•  월 2회 미만
•  월 2~4회
•  주 2~3회
•  주 4회이상

2. 술을 마시면 한 번에 몇 잔까지 마십니까?

•  안마심
•  소주 1~2잔
•  소주 3~4잔
•  소주 5~6잔
•  소주 7~9잔

3. 한 번에 소주 한 병 또는 맥주 4병 이상 마시는 경우는 얼마나 자주 있나요?

•  없음
•  월 1회 미만
•  월 1회
•  주 1회
•  거의 매번

4. 지난 1년간 한 번 술을 마시기 시작하면 멈출 수 없었던 때가 얼마나 자주 있나요?

•  없음
•  월 1회 미만
•  월 1회
•  주 1회
•  거의 매번

5. 지난 1년간 평소 같으면 할 수 있던 일을 음주 때문에 하지 못한 경우가 얼마나 있나요?

•  없음
•  월 1회 미만
•  월 1회
•  주 1회
•  거의 매번

6. 지난 1년간 술을 마신 다음 날 해장술을 마신 적은 얼마나 자주 있나요?

•  없음
•  월 1회 미만
•  월 1회
•  주 1회
•  거의 매번

7. 지난 1년간 음주 후, 죄책감을 느끼거나 후회한 적이 얼마나 자주 있나요?

•  없음
•  월 1회 미만
•  월 1회
•  주 1회
•  거의 매번

8. 지난 1년간 음주 때문에 전날에 있었던 일이 기억나지 않은 적이 있나요?

•  없음
•  월 1회 미만
•  월 1회
•  주 1회
•  거의 매번

9. 음주로 인해 자신이나 다른 사람을 다치게 한 적이 있습니까?

•  없음
•  있지만 지난 1년간 없었다
•  지난 1년간 있었다

10. 가족, 친구, 친척, 의사가 당신이 술 마시는 것을 걱정하고 술 끊기를 권유한 적은?

•  없음
•  있지만 지난 1년간 없었다
•  지난 1년간 있었다